名姓

性別

□ Tsa-poo男     □ Tsa-bóo 女

生日

公元＿＿＿＿年＿＿月＿＿號

身分証號碼

ID/Passport No.

（beh辦保險用）

E-mail

聯絡電話Tel

(H)                                                      (O)

(C)                                                      (F)

通訊地址

□□□-□□

戶籍地址

□□□-□□(請填寫「區」、「村/里」、「鄰」)

交通

□火車       □高鐵     □公車    □飛機   □其它___________________

(懇請自行設法到彰化火車頭，本會只能提供彰化火車站或者鹿港地區的接送)

※需要從(□彰化火車站 □________________)接送到天后宮香客大樓，

預計到達日期及時間：7月___日，時間：_________________________

□  不需要接送，會自己到達會場：□自行開車   □其它_____________

  (天后宮香客大樓B2有20幾個車位可供停車，要押金$300，離開時會退還；若是客滿，請改停較遠的天后宮香客進香團專用停車場，這個停車場免押金，自由隨意停，真大)

(車馬費：彰化到鹿港來回以$100計，台中到鹿港來回$200；火車以自強號票價付，免交票根；高鐵及飛機實報實銷，需交去回程車票。)

Chhan-ím

餐飲

□不需要安排用餐    □需要安排用餐： □ Tsho臊/葷         □ Tshài/Sòo菜/素  (請勾選時段)

□7 月4日禮拜五午餐     □7 月4日晚餐     □7 月5日禮拜六早餐    □7月5日午餐

□7 月5日晚餐      □7 月6日禮拜日早餐    □7 月7日午餐  

住宿

□不需要安排住宿 ； □需要安排住宿：(請勾選日期)  □7 月4日禮拜五      □7 月5日禮拜六

(如果有住宿特別要求,請寫下：

※我的紀念衫size: □XXXL  □XXL  □XL  □L  □M  □S

  (本活動將送出席貴賓1領紀念衫，請勾選寸尺。)

◆有要帶伴侶或孩子來？  □ 無  □ 有（請填in ê資料）

名姓                          生日（公元）       性別        身分証號碼                 紀念衫寸尺

1. ＿＿＿＿＿＿  ＿＿＿/＿＿/＿＿  ＿＿  ＿＿＿＿＿＿＿  ＿＿＿＿

2. ＿＿＿＿＿＿  ＿＿＿/＿＿/＿＿  ＿＿  ＿＿＿＿＿＿＿  ＿＿＿＿

3. ＿＿＿＿＿＿  ＿＿＿/＿＿/＿＿  ＿＿  ＿＿＿＿＿＿＿  ＿＿＿＿

4. ＿＿＿＿＿＿  ＿＿＿/＿＿/＿＿  ＿＿  ＿＿＿＿＿＿＿  ＿＿＿＿

※本活動承蒙各方捐款，經費有限，若是有要來同住的伴侶，每人每日住宿酌收$400。

※若是你的伴侶囡仔是要來報名參加營隊，而不僅止是住宿，大人以TLH會員價報名：

□TLH會員價要住宿$1400    

□TLH會員價不住宿$800         (錢報到時再收就可)

□高中以上學生要住宿$1300

□高中以上學生不住宿$700    

□國中以下囡仔要住宿$1000×___人    

□國中以下囡仔不住宿$400×___人

※引言人／主持人／暗會演出者／專題演講者　請勾選所需的器材：

□電腦設備   □投影機   □DVD播放機   □擴音喇叭   □譜架＿＿個   □麥克風＿＿支   □其它_______________________

□個人特別需求：